HYOLÜRONİK ASİT İNTRAARTİKÜLER ENJEKSİYONU
"Kireçlenme izlenen eklemlerin tedavisinde biyolojik uygulamalar popüler olmadan önce sık kullanılan tedavi yöntemi olması ve tedavideki geçerliliğini halen devam ettirmesi nedeniyle bu bölümde anlatıldı"
Eklemlerde artroz (kireçlenme) varlığında eklem içine iğne ile hyolüronik asit (HA) uygulaması hakkında temel bilgileri soru cevap şeklinde sizlere aktarmaya çalıştım.
1. Hyolüronik asit nedir?
Hyolüronik asit sinoviyal sıvının yapısında bulunan, protein olmayan, hidrodinamik bileşendir. Aynı zamanda kıkırdak dokusunda hücreler arası alanda en yoğun bulunan bileşendir. Büyük moleküler yapıya ve hidrofilik yapıya sahiptir. Sinoviyadaki Tip-B sinoviya hücreleri ve fibroblast hücrelerinden sentezlenir.
Sinoviyal sıvının akışkanlığının devamından sorumludur, kıkırdak dokusunda proteoglikan adı verilen hücreler arası madde sentezine yardımcı olur, inflamasyonu ve ağrı yanıtını düzenler , kıkırdak dokuda hücreler arası maddelerin korunmasını sağlar.
2. HA çeşitleri var mı?
Düşük molekül ağırlıklı, yüksek molekül ağırlıklı ve çapraz bağlantıları olan HA tipleri üretilmektedir.
Yüksek molekül ağırlıklı HA ürünlerinin daha etkin olduğu fikri başlangıçta ortaya atılmıştır fakat yapılan çalışmalarda bu tez kesin olarak kanıtlanamamıştır. Yüksek molekül ağırlıklı olan HA etkinliği molekül büyüklüğü nedeniyle eklemde daha uzun kalmasına bağlı olabilir.
Düşük molekül ağırlıklı HA sinoviyada hücreler arasındaki alana daha fazla geçerek yüksek miktarlara ulaşabilir ve hedef sinoviyal hücrelere karşı daha etkin olabilir.
HA'in hücre reseptörlerine bağlanma özelliği molekül büyüklüğünden bağımsızdır.
Molekül yapısında çapraz bağlantıların oluşturulması, kireçlenmiş eklemlerde yıkıcı enzimlerden korunmasına ve dolayısıyla etki süresinin uzamasına sebep olur. Moleküler yapısında çapraz bağlantılar bulunun HA ürünlerinin akışkanlığı azalır, kısmen jel kıvamındadır. Bu nedenle daha geniş çaplı bir iğne kullanılarak ekleme enjekte edilmesi uygun olur.
3. HA eklem içine uygulandığında etki mekanizması nedir?
Sinoviyal sıvının su içeriğini büyük moleküler yapısı nedeniyle arttırır. Bu molekül komponentleri arasında suyu hapseder. sinoviyal sıvıya şok absorbsiyon (yüklenme ile ortaya çıkan güçleri azaltır) ve lumbrikasyon (su içeriği artan sinoviyal sıvı eklem yüzeyleri daha iyi yağlar ve hareketi kolaylaştırır) yeteneği kazandırır.
Sinoviyal kapillerler ve kıkırdak arasındaki eriyik değişimini kolaylaştırır. plazma proteinlerinin ve hücrelerinin eklem sıvısına geçişini engeller.
Sinoviyal hücreler üzerindeki reseptörlere bağlanarak hücrelerin fonksiyonlarını (proliferasyon, migrasyon ve gen ekspresyonunu) düzenler. Hücrelerin çevresini sarar ve inflamasyon oluşturan maddelerle etkileşir. Sinoviyal hücrelerin bu maddeleri ve ağrı oluşturan nöropeptidleri oluşturmasını engeller.
Kıkırdağı koruyucu etkisi, doğrudan kıkırdak üzerine olan etkisinden değil de sinoviyal sıvı ve sinoviyadaki sitokin, serbest radikal ve proteolitik aktiviteyi azaltmalarına bağlıdır.
4. Kireçlenme olgularında neden eklem içine HA enjeksiyonu yapıyoruz?
Eklemlerin kireçlendiği (osteoartrit) durumlarda HA sentezleyen Tip-B fibroblastların metabolizması bozulur. Ayrıca eklem içinde yıkıcı özelliği olan enzimler artar. Hyolüronik asidin hem yapısı bozulur (defektif üretim) ve sentezi azalır (yetersiz üretim) hem de eklemde artan yıkıcı enzimler HA'i parçalar. Bu enzimler aynı zamanda kıkırdak yıkımından da sorumludurlar.
5. HA'in sonuç etkileri nelerdir?
Uygulama sonrası ilk 4 hafta etkin, en üst düzey etkinliğe 8. haftada ulaşır. Rezidüel etkisi 6 ay kadar sürer.
Kısa sürede oluşan etkiler;
Eklem sıvısında su tulumuna bağlı olarak şok emici özelliği ve eklem kayganlığı artar. Daha kolay eklem hareketi oluşumu sağlanır. Eklemin mekanik fonksiyonları iyileşir.
Uzun süreli etkiler;
Kireçlenme durumunda sinoviyal hücrelerin bozulan, anormal fonksiyonlarını kısmen düzeltmesine bağlıdır. HA'in anormal yapımı kısmen normale döner.
Sonuçta;
Ağrıyı azaltır, eklem hareketini kolaylaştırır, eklem fonksiyonlarını iyileştirir.
6. HA enjeksiyonları diğer ilaçlarla kombine edilmeli mi?
Eklem içine enjekte edilen HA ve ağızdan alınan steroid olmayan inflamasyonu önleyen ilaçlar (NSAID) ile kombine edilirlerse tek başına uygulanmalarına kıyasla etkinlikleri artabilir.
Steroid enjeksiyonları hyolüronik asidin uzun süreli etkinliğini arttırabilir.
7. HA'in eklem içi enjeksiyonu öncesi eklem içi yıkanmalı mı (eklem lavajı)?
Kireçlenme nedeni ile eklem içinde biriken yıkıcı enzimler temizlendiği için HA'in eklemde kalma süresi uzar. Ancak maliyeti yüksek bir uygulamadır ve tercih edilmez.
8. Hangi HA kireçlenme (osteoartrit) semptomlarının azaltılmasında daha etkili olur?
Düşük ve yüksek molekül ağırlıklarından oluşan HA karışımının uygulaması kıkırdak tamir olayında hem plasebodan hem de yüksek molekül ağırlığı olan HA'den üstündür. Etki daha çok proinflamatuvar enzimlerin azaltılmasına bağlıdır, biomekanik ve fiziksel özellikleri daha iyidir.
9. Kime uygulayalım?
Hafif-orta düzey kireçlenmesi olanlarda (Evre1-2 kireçlenme düzeyi) etkinlik daha iyidir. Bu özelliğe sahip olan 60 yaş ve üzerindeki hastalarda yapılan ilk enjeksiyonla başarılı tedavi yanıtı alınmışsa büyük olasılıkla diğer enjeksiyonlarda başarılı olacaktır. Şayet ilk uygulamadan pozitif yanıt alınamıyorsa tedavide muhtemelen protez uygulamasına ihtiyaç duyulur.
10. HA eklem içi uygulamasının komplikasyonları nelerdir?
Tekrar eden enjeksiyonlar sırasında bazı hastalarda geçici lokal ağrı ve şişlikler olabilir. Bu ancak ilk uygulamadan sonraki dozlarda ortaya çıkabilir.
Kaynaklar
International Orthopaedics 2018;42:733–740
Clin Transl Med. 2018;16;7(1):6.
IntechOpen, DOI: 10.5772/26396.
Postgrad Med J 2003;79:449–453
Drugs R D 2010; doi: 10.2165/11539760-000000000-00000
1179-6901/10/0000-0000
